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职业病诊断工作流程图

文章来源:淮南市卫生局职业卫生监督所????发布时间:2013-10-24


???????????????? 职业病诊断就诊登记表???

姓名

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性别

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年龄

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联系电话

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身份证号码

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联系地址

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用人单位名称

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用人单位联系人

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联系电话

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用人单位地址

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邮政编码

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既往病史

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职业史

起止

时间

工作单位

工种/

岗位

每天

工作时间

接触的

危害因素

防护

情况

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如有以下资料,请一并提供(请在相应资料后打“√”):

(一)劳动者职业史和职业病危害接触史(包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等);????????????????????????????????????????????????????????? ???

(二)劳动者职业健康检查结果;????????????????????????????????????????????? (  )

(三)工作场所职业病危害因素检测结果;                   (  )

(四)个人剂量监测档案(限于接触职业性放射性危害的劳动者);???????????????? ???

(五)与诊断有关的其他资料。                 ????????????? (  )

本人认可所提供资料是客观的、真实的。同时,本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。

当事人:(签名或签章)

                     日期:???? ????? ????

代理人姓名

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与当事人关系

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身份证号码

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联系方式

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代理人签名:???????????????????????????????????? ??日期:???? ????? ????

                

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:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等,并在复印件上签名确认;

委托代理的,还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。

2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认,并注明页数。

3.如果提供的材料是复印件,应注明“此件与原件相符”并签名,单位加盖公章。

4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还,请自留备份。

5.劳动者如有相关资料的,请一并提供。

 

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